Valoracion del riesgo residual cardiovascular

El riesgo cardiovascular residual, que se trata del riesgo cardiovascular persistente a pesar de los tratamientos contemporáneos basados en la evidencia, se puede dividir en las siguientes categorías⁴:

• Riesgo hipolipemiante residual (niveles de c-LDL superiores o iguales a 100 mg/dl)
• Riesgo inflamatorio residual (PCR ultrasensible superior o igual a 2 mg/dl)
• Riesgo trombótico residual (no existe marcador aislado que lo defina en el momento actual)
• Riesgo hipertrigliceridemia residual (niveles de triglicéridos totales superiores o iguales a 150 mg/dl)
• Riesgo Lipoproteína A (Lipoproteína A superior o igual a 50 mg/dl)
• Riesgo glucémico residual (niveles de HbA1c o glucemia en ayunas)

Este enfoque del riesgo residual actualmente podría incluir por tanto 5 objetivos terapéuticos, basados en las vías fisiopatológicas de la enfermedad cardiovascular: lipoproteínas, inflamación, metabolismo, plaquetas y coagulación⁷.

Este abordaje plantea enormes desafíos en el manejo integral, pero estaría personalizado a cada uno de nuestros pacientes, y además ahora mismo disponemos de herramientas para su integración en la práctica clínica diaria como es la determinación del colesterol total, colesterol no HDL, colesterol LDL, triglicéridos, la proteína C reactiva, los niveles de Apo B y de lipoproteína A y la puntuación del riesgo de la terapia antiplaquetaria dual^8-11.

Por lo tanto, se trata de una valoración de riesgo global, y en por eso que en muchas ocasiones lleva a error el hablar del término de riesgo cardiovascular residual. Además, es importante identificarlos prematuramente para poder alcanzar objetivos terapéuticos más ambiciosos, incluso más intensivos en aquellos grupos de mayor riesgo, y evitar así el desarrollo de eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, estenosis aórtica, ictus o insuficiencia cardiaca.

La valoración de estos factores es importante porque incluso en pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado, la presencia de triglicéridos elevados es marcador de placa aterosclerótica en cualquier territorio vascular, incluso con niveles normales de c-LDL¹². Esto es debido a que el colesterol no HDL tiene moléculas de Apolipoproteína B y, por tanto, identifica mejor el riesgo de mortalidad y de infarto agudo de miocardio, que se va a encontrar incrementado¹³.

Por este motivo se debería medir a todos los pacientes Apolipoproteína B y Lipoproteína A, que serían modificadores de riesgo que ya se incluyen en las actuales recomendaciones, y se debería intensificar el tratamiento para alcanzar objetivos más estrictos en los grupos de población con niveles más elevados. Su determinación debería, por tanto, realizarse al menos una vez en la vida, especialmente la lipoproteína A, debido a que sus niveles están determinados predominantemente por la genética del individuo^10-13.

Se ha observado una relación continua de los niveles de lipoproteína A con el desarrollo de eventos cardiovasculares, a mayor concentración sérica existe un incremento del riesgo absoluto de desarrollar eventos cardiovasculares mayores; incluso en pacientes con niveles muy bajos de c-LDL. Esto se debe a las propiedades proinflamatorias y protrombóticas de la lipoproteína A.

Estudios tanto observacionales como genéticos han demostrado una evidencia firme de su efecto tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos étnicos estudiados. Sin embargo, no se han establecido todavía tratamientos específicos dirigidos a esta molécula, y varios estudios en fase II y III están en marcha¹¹.

También es importante la estimación del colesterol remanente (niveles de colesterol total menos el c-LDL y el HDL colesterol). Los valores superiores o igual a 30 mg/dl pueden observarse en casi el 50% de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio, con una clara relación con el sobrepeso y la obesidad.

Los valores de colesterol remanente elevados (superiores a 60 mg/dl¹⁴) se asocian con el incremento incremento posterior del riesgo de mortalidad por todas las causas y del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Se podría tratar a estos pacientes con ácido eicosapentanoico, debido a la evidencia científica de este fármaco a través del estudio REDUCE-IT. Se trata de un trabajo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a más de 8,000 pacientes de edad igual o superior a 45 años con enfermedad cardiovascular establecida y/o pacientes con diabetes mellitus de edad igual o superior a 50 años con al menos otro factor de riesgo cardiovascular.

Se observó una reducción del 25% del combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal, ictus no fatal, revascularización coronaria, o angina. En los subanálisis se observa también una reducción de primer y subsiguientes ingresos cardiovasculares¹⁵.

Además, se observa una reducción de la placa de ateroma de baja atenuación y estabilización en los pacientes tratados con icosapentanoico de etilo asociado a dieta y estatinas con un seguimiento de 18 meses comparado con placebo que tenían ateroesclerosis coronaria valorada por angiografía invasiva o por TC¹⁶.

En el riesgo residual también se incluye el riesgo inflamatorio, y es que los eventos cardiovasculares también se asocian a estados proinflamatorios. Una de las teorías que se ha desarrollado es el impacto del sistema inmunológico en el desarrollo de la aterosclerosis. Ha habido varios estudios con resultados dispares, pero el efecto de la colchicina con la reducción de eventos tanto en cardiopatía isquémica aguda como crónica debería fomentar la incorporación de estos fármacos en el arsenal terapéutico de nuestros pacientes con ateroesclerosis.

Además, es importante destacar que se trata de un fármaco barato con una baja tasa de efectos secundarios. Aunque no se hizo en estos estudios, determinaciones de parámetros analíticos para conocer la inflamación^18,19.

El tratamiento antitrombótico tras un evento ateroesclerótico agudo desempeña una función clave en la reducción de las complicaciones, pero es importante destacar que el equilibrio entre el riesgo isquémico y hemorrágico es complicado. Los pacientes con un evento agudo están expuestos a un alto riesgo isquémico, pero la mayoría tienen un excesivo riesgo hemorrágico que también modula su pronóstico.

Así actualmente es importante destacar la prescripción de tratamiento anticoagulante a dosis bajas en aquellos pacientes considerados de riesgo moderado y/o alto isquémico y bajo riesgo hemorrágico.

El uso concomitante de anticoagulación oral se ha estratificado en varios grupos de riesgo isquémico según las guías vigentes de práctica clínica. La incorporación de dosis bajas de rivaroxabán, además del tratamiento estándar con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, demostró una reducción en la tasa de eventos adversos cardiacos mayores y de la mortalidad cardiovascular; sin embargo, se observó un aumento de las hemorragias mayores según Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) no asociadas con cirugía de revascularización coronaria.

Resultados similares que observaron también cuando se incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular estable o arteriopatía periférica. Por lo que se sigue abogando por un abordaje personalizado para cada paciente en la elección y duración del tratamiento antitrombótico para reducir el exceso de riesgo hemorrágico^20-22.

Hasta hace poco, las terapias para reducir el riesgo cardiovascular se han limitado a intervenciones en el estilo de vida, tratamiento para reducir las cifras de presión arterial, terapia con estatinas de alta intensidad y fármacos antiagregantes. También políticas públicas de salud como la ley antitabaco o el etiquetado de productos alimentarios son medidas efectivas que han ayudado a mejorar objetivos terapéuticos.

Así la importancia de una intervención integral y multidisciplinar en la prevención y control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular afectará a la mejora del pronóstico cardiovascular y la reducción del gasto sanitario. Pero a pesar de la administración de estas terapias basadas en la evidencia, persiste un riesgo residual, que se asocia con eventos cardiovasculares, especialmente entre los pacientes con enfermedad cardiovascular previa.

Estas reducen la tasa de eventos, y en algunos casos, la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Así nuevos objetivos terapéuticos son importantes y desafían la idoneidad del estándar actual del tratamiento en prevención secundaria²³.

Estos fármacos alteran los paradigmas existentes en materia de evaluación y tratamiento del riesgo residual de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Paralelamente también está en vías de desarrollo, todavía precoz, la medicina cardiovascular de precisión que nos permitirá tomar decisiones acertadas para reducir el riesgo residual de forma individualizada.

Los análisis de modelos de decisión son frecuentemente utilizados para evaluar intervenciones específicas. Estos modelos pueden combinar los impactos de una variedad de tratamientos con efectos sobre salud y rentabilidad a largo plazo^24,25.

Actualmente estudios para cuantificar la supervivencia ajustada por calidad de vida y por gastos de salud son importantes para evaluar el impacto de estos nuevos tratamientos. Eventos cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca se han asociado con un importante impacto en la calidad de vida a largo plazo y en los gastos de atención sanitaria^26-29.

Para la estimación del impacto económico se pueden crear funciones que permitan cuantificar el gasto, aunque realmente es una valoración poco habitual, pero muy necesaria de la que debemos formar parte.