La complejidad del tratamiento de la dislipemia en la enfermedad renal crónica

Introducción

En la población de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en estadios avanzados, la enfermedad cardiovascular no solo es más frecuente, sino que por lo general está infratratada. De hecho, es la causa más habitual de muerte en ERC, reciban o no un tratamiento renal sustitutivo¹. Si bien es cierto que este grupo de pacientes acumula muchos de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo algunos de ellos causa frecuente de la propia ERC, como la diabetes mellitus, la disminución del filtrado glomerular o la presencia de albuminuria también han sido descritos como FRCV independientes².

En este sentido, el correcto tratamiento de la hipercolesterolemia, siendo esta uno de los FRCV más estudiados³, adquiere una gran importancia en el seguimiento de esta población. Aun así, el perfil lipídico de los pacientes con ERC es distinto que la población general (Tabla 1), siendo característico un aumento de los triglicéridos, una disminución del colesterol HDL y unos niveles variables de colesterol LDL (c-LDL). Además, el perfil también es distinto desde el punto de vista cualitativo, puesto que se ha observado una alteración de la estructura del c-LDL debido al estrés oxidativo y la inflamación asociados a la ERC, adquiriendo un potencial aterogénico más elevado⁴.

Actualmente, las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología marcan como objetivo de prevención primaria en ERC un c-LDL menor de 70 mg/dL en estadio 3, y menor de 55 mg/dL en estadio 4-5, puesto que se considera una situación de alto o muy alto riesgo cardiovascular, respectivamente⁶. La experiencia nos muestra que son objetivos difíciles de conseguir si no se adopta una actitud proactiva en el tratamiento integral de la ERC, siendo muy difícil su consecución sin el uso de fármacos.

En este sentido, las estatinas resultan ser los fármacos de primera línea en la reducción del c- LDL. El estudio SHARP demostró una reducción de los eventos cardiovasculares con la combinación de simvastatina y ezetimiba en ERC en estadio 3-5⁷. En consonancia, la Sociedad Española de Nefrología ha publicado recientemente un documento de consenso sobre el manejo de la ERC⁸, en el que se aconseja el uso de medidas dietéticas y estatinas, asociadas o no a ezetimiba, para conseguir dichos objetivos.

En cuanto a la población en diálisis, a pesar de que estudios observacionales han demostrado una disminución del riesgo relativo de los eventos cardiovasculares en los pacientes que recibían estatinas^9,10, no ha podido ser demostrado en estudios prospectivos^11,12. En base a estas evidencias, las guías internacionales de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) no aconsejan su inicio en pacientes que ya están recibiendo tratamiento dialítico, pero sí recomiendan mantenerlas si lo recibían previamente¹³.

En cuanto a los inhibidores de la PCSK-9 (iPCSK-9), han demostrado una gran eficacia para la reducción del c-LDL y buen perfil de seguridad^14,15, así como una reducción de los eventos cardiovasculares en prevención secundaria^16,17. En los pacientes con hipercolesterolemia primaria o dislipemia mixta, la Sociedad Española de Arteriosclerosis recomienda su uso a partir del estadio 3b (incluido) según los criterios de la Tabla 2¹⁸.

Cabe destacar que en aquellos pacientes con ERC avanzada y con necesidad del tratamiento del metabolismo óseo mineral, el uso de sevelámero como quelante del fósforo se ha asociado a una reducción del c-LDL, fundamentalmente por su acción también quelante de los ácidos biliares^19,20, haciendo de este fármaco una alternativa eficaz para el manejo del alto riesgo cardiovascular de esta población.

Finalmente, el tratamiento activo de la hipertrigliciridemia con fibratos en ERC puede ser controvertido por falta de evidencia y por riesgo de efectos secundarios en esta población, motivo por el cual las guías KDIGO no recomiendan su uso generalizado¹³. Sin embargo, algunos estudios sí que muestran, en ERC leve o moderada, una disminución de los eventos cardiovasculares²¹.

Dado que en la mayoría de los casos es necesario asociar un fibrato a una estatina, en ERC es aconsejable el uso del fenofibrato respecto al gemfibrozilo por su menor riesgo de rabdomiólisis²². Aun así, el uso de fenofibrato se ha asociado a una disminución del filtrado glomerular por un mecanismo no bien establecido (posiblemente no asociado a daño renal real, sino a alteraciones de la secreción tubular o producción de creatinina, o a un incremento de las prostaglandinas^8,23). Por ello, se debería considerar e individualizar su uso combinado con estatinas en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, pero con buena calidad de vida, pocas comorbilidades y con facilidad para monitorizar la tolerancia al tratamiento.

Tabla 1. Perfil lipídico en la enfermedad renal crónica

^↗ Aumenta los niveles plasmáticos a medida que disminuye el filtrado glomerular. ^↔ Normal en cuanto a los niveles plasmáticos comparados con la población sin insuficiencia renal. ^↓ Disminuido. ^↑ Aumentado. c-HDL: colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad; TG: triglicéridos.
Adaptada de: Kwan BC et al.⁵.

Tabla 2. Recomendaciones sobre la prescripción de los iPCSK9 en insuficiencia renal, según la Sociedad Española de Arteriosclerosis

c-HDL: colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; iPCSK9: inhibidores de la proconvertasa subtilisina-kexina ⁹.
Adaptada de Ascaso et al.¹⁸

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