Este sitio web está dirigido a profesionales sanitarios de España

dislipemia-en-la-enfermedad-renal-cronica

Introducción

En la población de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en estadios avanzados, la enfermedad cardiovascular no solo es más frecuente, sino que por lo general está infratratada. De hecho, es la causa más habitual de muerte en ERC, reciban o no un tratamiento renal sustitutivo1. Si bien es cierto que este grupo de pacientes acumula muchos de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo algunos de ellos causa frecuente de la propia ERC, como la diabetes mellitus, la disminución del filtrado glomerular o la presencia de albuminuria también han sido descritos como FRCV independientes2.

En este sentido, el correcto tratamiento de la hipercolesterolemia, siendo esta uno de los FRCV más estudiados3, adquiere una gran importancia en el seguimiento de esta población. Aun así, el perfil lipídico de los pacientes con ERC es distinto que la población general (Tabla 1), siendo característico un aumento de los triglicéridos, una disminución del colesterol HDL y unos niveles variables de colesterol LDL (c-LDL). Además, el perfil también es distinto desde el punto de vista cualitativo, puesto que se ha observado una alteración de la estructura del c-LDL debido al estrés oxidativo y la inflamación asociados a la ERC, adquiriendo un potencial aterogénico más elevado4.

Actualmente, las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología marcan como objetivo de prevención primaria en ERC un c-LDL menor de 70 mg/dL en estadio 3, y menor de 55 mg/dL en estadio 4-5, puesto que se considera una situación de alto o muy alto riesgo cardiovascular, respectivamente6. La experiencia nos muestra que son objetivos difíciles de conseguir si no se adopta una actitud proactiva en el tratamiento integral de la ERC, siendo muy difícil su consecución sin el uso de fármacos.

En este sentido, las estatinas resultan ser los fármacos de primera línea en la reducción del c- LDL. El estudio SHARP demostró una reducción de los eventos cardiovasculares con la combinación de simvastatina y ezetimiba en ERC en estadio 3-57. En consonancia, la Sociedad Española de Nefrología ha publicado recientemente un documento de consenso sobre el manejo de la ERC8, en el que se aconseja el uso de medidas dietéticas y estatinas, asociadas o no a ezetimiba, para conseguir dichos objetivos.

En cuanto a la población en diálisis, a pesar de que estudios observacionales han demostrado una disminución del riesgo relativo de los eventos cardiovasculares en los pacientes que recibían estatinas9,10, no ha podido ser demostrado en estudios prospectivos11,12. En base a estas evidencias, las guías internacionales de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) no aconsejan su inicio en pacientes que ya están recibiendo tratamiento dialítico, pero sí recomiendan mantenerlas si lo recibían previamente13.

En cuanto a los inhibidores de la PCSK-9 (iPCSK-9), han demostrado una gran eficacia para la reducción del c-LDL y buen perfil de seguridad14,15, así como una reducción de los eventos cardiovasculares en prevención secundaria16,17. En los pacientes con hipercolesterolemia primaria o dislipemia mixta, la Sociedad Española de Arteriosclerosis recomienda su uso a partir del estadio 3b (incluido) según los criterios de la Tabla 218.

Cabe destacar que en aquellos pacientes con ERC avanzada y con necesidad del tratamiento del metabolismo óseo mineral, el uso de sevelámero como quelante del fósforo se ha asociado a una reducción del c-LDL, fundamentalmente por su acción también quelante de los ácidos biliares19,20, haciendo de este fármaco una alternativa eficaz para el manejo del alto riesgo cardiovascular de esta población.

Finalmente, el tratamiento activo de la hipertrigliciridemia con fibratos en ERC puede ser controvertido por falta de evidencia y por riesgo de efectos secundarios en esta población, motivo por el cual las guías KDIGO no recomiendan su uso generalizado13. Sin embargo, algunos estudios sí que muestran, en ERC leve o moderada, una disminución de los eventos cardiovasculares21.

Dado que en la mayoría de los casos es necesario asociar un fibrato a una estatina, en ERC es aconsejable el uso del fenofibrato respecto al gemfibrozilo por su menor riesgo de rabdomiólisis22. Aun así, el uso de fenofibrato se ha asociado a una disminución del filtrado glomerular por un mecanismo no bien establecido (posiblemente no asociado a daño renal real, sino a alteraciones de la secreción tubular o producción de creatinina, o a un incremento de las prostaglandinas8,23). Por ello, se debería considerar e individualizar su uso combinado con estatinas en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, pero con buena calidad de vida, pocas comorbilidades y con facilidad para monitorizar la tolerancia al tratamiento.

 

ERC

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Colesterol total

↔ ↓

c-LDL

↔ ↓

c-HDL

Colesterol no-HDL

↔ ↓

TG

Tabla 1. Perfil lipídico en la enfermedad renal crónica

 Aumenta los niveles plasmáticos a medida que disminuye el filtrado glomerular.  Normal en cuanto a los niveles plasmáticos comparados con la población sin insuficiencia renal.  Disminuido.  Aumentado. c-HDL: colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad; TG: triglicéridos.
Adaptada de: Kwan BC et al.5.

Estadio de la ERC

c-LDL
mg/dL

Recomendación

Nivel de evidencia

Estadio de la ERC

Prevención
secundaria

ERC estadio ≥3

>70

Débil

Baja

Prevención
primaria

ERC estadio ≥3 +
DM

>130

Débil

Baja

Tabla 2. Recomendaciones sobre la prescripción de los iPCSK9 en insuficiencia renal, según la Sociedad Española de Arteriosclerosis

c-HDL: colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; iPCSK9: inhibidores de la proconvertasa subtilisina-kexina 9.
Adaptada de Ascaso et al.18

   

Autor

dr-jordi-soler

Dr. Jordi Soler Majoral
Licenciado en Medicina por la Universidad de Barcelona. Doctorado por la Universidad Autónoma de Barcelona. Adjunto de la Unidad de Diálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

   

Actualidad científica en Enfermedad Renal Crónica

Consulta lo último en Enfermedad Renal Crónica con nuestra selección de artículos, recursos y otros materiales de interés.

Referencias
  1. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJL, Mann JF, etal. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: Epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013;382(9889):339-52.

  2. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, Bilo HJG, Chalmers J, Heerspink HJL, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis. Lancet. 2012;380(9854):1662- 73.

  3. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267-78.

  4. Vaziri ND. Role of dyslipidemia in impairment of energy metabolism, oxidative stress, inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2014;18(2):265-8.

  5. Kwan BC, Kronenberg F, Beddhu S, Cheung AK. Lipoprotein metabolism and lipid management in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18(4):1246-61.

  6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.

  7. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9784):2181-92.

  8. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada del Hoyo J, Escalada San Martín J, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2022. [Online antes de impresión].

  9. Andreucci VE, Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Ethier J, Greenwood R, Pauly M, et al. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) data on medications in hemodialysis patients. Am J kidney Dis. 2004;44(5 Supl 2):61-7.

  10. Seliger SL, Weiss NS, Gillen DL, Kestenbaum B, Ball A, Sherrard DJ, et al. HMG-CoA reductase inhibitors are associated with reduced mortality in ESRD patients. Kidney Int. 2002;61(1):297-304.

  11. Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JFE, Ruf G, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353(3):238-48.

  12. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360(14):1395-407.

  13. Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Intern Suppl. 2013;3(3):259-305.

  14. Blom DJ, Hala T, Bolognese M, Lillestol MJ, Toth PD, Burgess L, et al. A 52-week placebo-controlled trial of evolocumab in hyperlipidemia. N Engl J Med. 2014;370(19):1809-19.

  15. Cannon CP, Cariou B, Blom D, McKenney JM, Lorenzato C, Pordy R, et al. Efficacy and safety of alirocumab in high cardiovascular risk patients with inadequately controlled hypercholesterolaemia on maximally tolerated doses of statins: The ODYSSEY COMBO II randomized controlled trial. Eur Heart J. 2015;36(19):1186-94.

  16. Charytan DM, Sabatine MS, Pedersen TR, Im K, Park JG, Pineda AL, et al. Efficacy and safety of evolocumab in chronic kidney disease in the FOURIER Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;73(23):2961-70.

  17. ODYSSEY-OUTCOMES Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Díaz R, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-107.

  18. Ascaso JF, Civeira F, Guijarro C, López Miranda J, Masana L, et al. Indicaciones de los inhibidores de PCSK9 en la práctica clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). Clin Investig Arterioscler. 2019;31(3):128-39.

  19. Burke SK, Dillon MA, Hemken DE, Rezabek MS, Balwit JM. Meta-analysis of the effect of sevelamer on phosphorus, calcium, PTH, and serum lipids in dialysis patients. Adv Ren Replace Ther. 2003;10(2):133–45.

  20. Rastogi A. Sevelamer revisited: pleiotropic effects on endothelial and cardiovascular risk factors in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2013;7(6):322-42.

  21. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, et al. Effects of fibrates in kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2061-71.

  22. Jacobson TA, Zimmerman FH. Fibrates in combination with statins in the management of dyslipidemia. J Clin Hypertens. 2006;8(1):35-41.

  23. Sica DA. Fibrate therapy and renal function. Curr Atheroscler Rep. 2009;11(5):338-42.

MAT-ES-2200500 V1 – Febrero 2022