Viscosuplementación: con ácido hialurónico en la artrosis femoropatelar

Introducción

Formato PDF, 8 páginas

La artrosis femoropatelar aislada no es una patología infrecuente. Su prevalencia es de hasta el 9% en pacientes por encima de los 40 años; mayor del 13% en mujeres y del 15% en varones por encima de los 60 años¹. En el 89% de los casos la faceta rotuliana externa es la afectada². 

Tanto la subluxación lateral de la rótula como el síndrome de hiperpresión rotuliana externa pueden ocasionar una artrosis femoropatelar. La causa del dolor no siempre es evidente y los síntomas no siempre se correlacionan con la lesión del cartílago^3,4. 

El tratamiento inicial de este tipo de pacientes se basa en la educación con normas de higiene postural, fisioterapia, pérdida de peso, ejercicio terapéutico y en ocasiones el empleo de dispositivos ortopédicos⁵. Cuando todas las terapias conservadoras han fracasado se hace necesaria la cirugía, para lo cual se han comunicado múltiples técnicas quirúrgicas⁶.

Dentro de la batería terapéutica que se ha empleado para el tratamiento del paciente con dolor por artrosis femoropatelar encontramos fármacos de acción sintomática rápida, como los analgésicos y los antiinflamatorios, y de acción sintomática lenta (SYSADOA, por sus siglas en inglés)⁵. Entre los fármacos de acción sintomática lenta para el tratamiento de la artrosis está el ácido hialurónico, que podría modificar el curso de la enfermedad artrósica^7,8.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 26 años con antecedentes personales de enfermedad de Von Willebrand leve de tipo I, déficit leve de factor XII de la coagulación, heterocigota para la mutación del factor V Leiden y una liberación artroscópica del alerón rotuliano externo de la rodilla derecha. La paciente acudió a consultas externas por dolor en dicha rodilla que la obligaba a caminar con un bastón. Había tratado sus molestias con analgésicos, incluyendo antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y rehabilitación.

A la exploración física se observó un leve valgo de rodillas, atrofia muscular del cuádriceps, cicatrices de portales anteriores de artroscopia con buen aspecto, no derrame articular, maniobras meniscales negativas y una subluxación externa de rótula con un importante roce de esta y crepitación rotuliana a la flexo-extensión pasiva.

En un estudio de resonancia magnética de su rodilla derecha se observó adelgazamiento y cambio de señal del cartílago rotuliano compatible con una condropatía de grado II según la clasificación de la de la Sociedad Internacional para la Reparación del Cartílago⁹ extrapolada a los estudios de imagen tal y como describieron Von Engelhardt et al.¹⁰ (Figuras 1 y 2). Se realizó una tomografía computarizada de sumación de rótulas en la que no se observó aumento patológico de la distancia TA-GT.

La paciente fue valorada usando la escala de Kujala¹¹ para valorar el síndrome doloroso femoropatelar y tan solo alcanzó 14 puntos.

Se propuso un tratamiento conservador mediante infiltración intraarticular con ácido hialurónico y fisioterapia antes de valorar la indicación de cirugía (realineación del aparato extensor).

Se realizó una infiltración única de ácido hialurónico de alto peso molecular bajo medidas de asepsia por vía superolateral y la paciente comenzó de inmediato rehabilitación dirigida y trabajo en piscina. A los 6 meses de la infiltración, la paciente fue revalorada y había alcanzado una musculatura cuadricipital aceptable y 42 puntos en la escala de Kujala. Se consideró la mejoría suficientemente aceptable como para reevaluar a la paciente en 6 meses, pudiéndose repetir la infiltración en ese plazo si hubiera empeoramiento.

Discusión

El tratamiento de la artrosis pasa en un primer momento por modificar la actividad del paciente, control de peso, fisioterapia y normas de higiene postural. Ascendiendo en la pirámide de tratamiento encontraríamos el paracetamol, los SYSADOA, los AINE y en último lugar los tratamientos quirúrgicos⁵.

Entre los fármacos de acción sintomática lenta para el tratamiento de la artrosis de rodilla encontramos el ácido hialurónico. Guidolin et al.¹² compararon los efectos de una inyección intraarticular de ácido hialurónico con la de metilprednisolona en rodillas con diagnóstico de artrosis primaria. Estos autores estudiaron biopsias de cartílago antes y a los 6 meses de los tratamientos, y las compararon con rodillas sin artrosis. Observaron una restitución de la capa superficial del cartílago junto con un aumento en la densidad de condrocitos y de la matriz extracelular, y un incremento en las estructuras anabólicas, como las mitocondrias, en el grupo tratado con ácido hialurónico. Concluyeron que la inyección intraarticular de ácido hialurónico representa no solo un tratamiento sintomático eficaz para la artrosis de rodilla, sino un candidato como modificador estructural.

Lussier et al.¹³ estudiaron más de 458 rodillas con diagnóstico de artrosis tratadas con infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico. Encontraron una respuesta global y un cambio en el nivel de actividad que fueron juzgados como mejor o mucho mejor para el 77% y el 76% de las rodillas tratadas después de un primer ciclo de infiltraciones semanales durante 3 semanas, y para el 87% y el 84% después de un segundo ciclo de tratamiento. El porcentaje de pacientes que consideró estar “mejor” o “mucho mejor” osciló entre el 91% en aquellos con rodillas con artrosis de grado I y el 58% en los que tenían artrosis de grado IV.

En cuanto a los efectos adversos de los ácidos hialurónicos intraarticulares, Lussier et al.¹³ solo observaron dolor leve o moderado, así como inflamación temporal, con ácido hialurónico de alto peso molecular. Estos autores observaron menos eventos adversos cuando la infiltración se realizaba por vía lateral.

La revisión de las guías clínicas no clarifica la eficacia del empleo de ácido hialurónico intraarticular para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Está controversia se debe, principalmente, a la existencia de un gran número de compuestos en el mercado, con importantes diferencias sobre todo desde el punto de vista de su peso molecular. Analizando estudios de revisión como el realizado por la Cochrane¹⁴ para valorar el efecto de la viscosuplementación en la artrosis de rodilla, se puede observar un efecto positivo para algunos de estos productos y particularmente positivos para algunos de los ácidos hialurónicos en aspectos como el dolor y la tolerancia a la carga de peso.

En el caso aquí presentado permitió (junto con las medidas fisioterapéuticas) mejorar la clínica de la paciente y su capacidad muscular, permitiendo evitar o retrasar la intervención quirúrgica.

Conclusiones

A pesar de la falta de aceptación generalizada del empleo de la viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular en pacientes con artrosis, que podría ser debida a diferencias entre los distintos productos y al diseño de los estudios, se ha comprobado su utilidad tanto en la lubricación articular como en la mejora del cartílago articular.

Además, como muestra el caso clínico aquí expuesto, existe una amplia experiencia clínica que, aun tratándose de evidencia de grado IV, aboga por el empleo de la viscosuplementación en casos con afectación de la articulación femoropatelar.

Autor

Dr. Mariano López Franco 
Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid. Hospital Sur de Alcorcón, Madrid. Universidad Europea de Madrid.

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