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  2. Fuente: Campus Sanofi
  3. 22 nov 2023
7 min

Consecuencias de un fallo de movilización: "mejor no perder el tren"

Autor: Dra. Inés Gómez Seguí

Servicio Hematología y Hemoterapia Hospital Universitari i Politécnic la Fe, Valencia

Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
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Pese a los avances en el tratamiento movilizador, aún un número importante de pacientes no consigue suficientes progenitores hematopoyéticos como para abordar un trasplante autólogo. Un fallo de movilización empeora el pronóstico de los pacientes, por lo que es necesario optimizar la primera estrategia de movilización para minimizar esta posibilidad.

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (PH) es una modalidad de tratamiento consolidada en múltiples enfermedades hematológicas y no hematológicas1. Actualmente, los PH se obtienen de sangre periférica movilizada en prácticamente todos los casos (99,8%) 1, por lo que debe planificarse la movilización y recolección de PH en el momento adecuado antes de proceder con el trasplante.

Un fallo de movilización se define como la incapacidad de alcanzar 2x106 células CD34+ por Kg del paciente para abordar el trasplante. Los esquemas de movilización utilizando G-CSF (con o sin quimioterapia previa) ofrecen un porcentaje variable de fallos de movilización del 20-40% 2. Gracias al uso de plerixafor, generalmente con la estrategia preventiva, este porcentaje se ha reducido a <10% en la mayoría de series2, pero aún un importante número de pacientes fallan a la movilización y suponen un reto médico.

Los pacientes con un fallo de movilización tienen marcado peor pronóstico con respecto a los buenos movilizadores3,4. Por un lado, un mal movilizador tiene un alto riesgo de volver a presentar un fallo de movilización (del 28 al 82%, según esquemas) 5. Si el paciente no consigue suficientes PH para la realización del trasplante, no podrá beneficiarse del efecto terapéutico del mismo (Tabla 1). En patologías como el mieloma múltiple, el linfoma de Hodgkin y otros linfomas de alto grado el trasplante autólogo supone claramente una disminución en el riesgo de recaída 6-9; en otras patologías el trasplante autólogo puede ser sustituido por alternativas razonables, como por ejemplo ciclos adicionales de citarabina a dosis altas en la leucemia mieloblástica aguda10 o mantenimiento con inmunoterapia en el linfoma folicular 11, con lo que el primer fallo de movilización puede condicionar un cambio en la estrategia inicial de tratamiento.

Por otro lado, los pacientes con enfermedad refractaria y estadios avanzados movilizan peor12, por lo que un mal movilizador puede ser también una consecuencia del mal pronóstico inherente a la enfermedad. Además, una nueva movilización retrasa inevitablemente la continuación del tratamiento, lo cual puede favorecer recaídas o aumentar la enfermedad residual pretrasplante, empeorando por tanto la respuesta global al tratamiento13-15.

Por último, muchos pacientes pueden percibir ansiedad y frustración a consecuencia de estos fracasos, además de sufrir mayor número de efectos adversos derivados de las movilizaciones12, por no hablar del incremento en los costes16.

Todo ello apoya la elaboración de una estrategia de primera movilización que consiga el mayor porcentaje de éxito. Será fundamental: a) encontrar el momento idóneo para planificar la movilización, b) utilizar todas las posibilidades farmacológicas de forma secuencial y personalizada, y c) optimizar las aféresis e intensificar la movilización si es necesario (Figura 1). En este sentido, el uso de plerixafor basado en recuentos de CD34+ <10-20 células/µL en la víspera de la aféresis es el más extendido, ya que ha demostrado ser el más eficaz y coste-eficiente16.

Pese a la optimización de este primer intento, algunos pacientes no conseguirán la diana de 2x106 células CD34+/Kg. Sin embargo, algunos lo conseguirán en una segunda movilización, o se considerará adecuado abordar el trasplante con una celularidad >1-1,5 x106CD34+/kg asumiendo el riesgo de retrasar el injerto. Es importante intentar conseguir este segundo objetivo, ya que aquellos malos movilizadores que finalmente sí consiguen proceder con el trasplante, mejoran su pronóstico global17.

En conclusión, el fallo de movilización empeora el pronóstico de los pacientes y encarece y dificulta el tratamiento de la enfermedad de base, por lo que es necesario optimizar la estrategia de primera movilización para minimizar esta posibilidad.

 

Tabla 1. Enfermedades con indicación de trasplante autólogo de PH y el beneficio que ofrecen al realizarse.

Enfermedad

Indicación

Resultado

Mieloma Múltiple

Consolidación tras tratamiento de 1ª línea

Aumenta SLE [6]

Linfoma del Manto

Consolidación tras tratamiento de 1ª línea

Aumenta SLE y SG [7]

Linfoma Difuso de Células Grandes B

1ª recaída

Aumenta la SLE [8]

Linfoma Folicular

1ª recaída o posteriores

Aumenta SLE (más cuestionado tras la incorporación de mantenimiento con rituximab) [11]

Linfoma de Hodgkin

1ª recaída o refractariedad quimiosensible tras 1ª línea

Aumenta SLE [9]

Leucemia Mieloblástica Aguda

Consolidación en pacientes con riesgo de recaída intermedio/bajo en 1ª remisión completa y con EMR negativa

Consigue similares resultados que el alo-TPH, con menor toxicidad. Alternativa: ciclos adicionales de citarabina a dosis intermedias/altas. [10]

Tumores sólidos*

1ª línea en pacientes de alto riesgo o en recaída

Aumenta SLE [18-20]

Enfermedades autoinmunes**

Formas agresivas y refractarias a tratamiento inmunosupresor.

Reduce brotes y frena la progresión de la enfermedad [21,22]

SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global. *Tumores germinales, neuroblastoma, Sarcoma de Ewing, etc. **Esclerosis Múltiple, Esclerosis Sistémica.

 

Figura 1. Estrategias propuestas para optimizar el primer intento de movilización.

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MM: mieloma múltiple; QT: quimioterapia. *Similar eficacia, pero más toxicidad el uso combinado de QT + G-CSF vs. G-CSF solo [23].

Autora

Dra. Inés Gómez Seguí
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitari i Politécnic la Fe, Valencia

  

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Referencias
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MAT-ES-2301008 V1 – Abril 2023  

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