Perfil de paciente receptor de trasplante renal de donante en asistolia no controlada

Introducción

En nuestro entorno, la escasez de órganos disponibles para trasplante es un desafío constante. En ese contexto, el trasplante renal de donante en asistolia no controlada (DANC) emerge como una opción innovadora y valiosa para ampliar la oferta de órganos disponibles, aunque en los últimos años se ha producido un retroceso del mismo por el avance de la donación en asistolia controlada (DAC).

España sigue siendo un país líder en lo relativo a donación de órganos. En 2023, se han realizado un total de 3688 trasplantes renales, lo que supone un 8% más que el año anterior. Estas importantes cifras, se mantienen en los últimos años gracias a la instauración de programas de donación en asistolia (DA). En 2023, la donación en asistolia supuso el 45% de la actividad global de donación. Cuando hablamos del proceso de DA, es importante diferenciar la DA controlada (DAC, Maastricht tipo III) y la DA no controlada (DANC, Maastricht tipo II, IIA con parada extrahospitalaria, IIB con parada intrahospitalaria). En 2023, la DAC supuso una tasa de donación del 989 pmp frente a la DANC con tasa de 20 pmp. Desde 2021 se realiza además una nueva variante, la DAC tipo V (DAC tras prestación de ayuda a morir). Tanto la DAC como DANC se diferencian en la forma de su realización, la detección del potencial donante, los tiempos de isquemia, la posibilidad de administrar pre-exitus sustancias preservadoras que mejoran la viabilidad del injerto, las técnicas de canulación y extracción, el proceso para obtener la autorización para iniciar el proceso de donación, y en el caso de la DA no controlada, es fundamental una formación y coordinación adecuada de los profesionales de la atención extrahospitalaria que van a detectar a los potenciales donantes.

Respecto a los DANC que elegimos, deben cumplir ciertas características como son:

• Personas que han sufrido un PCR presenciada y a las que se les ha aplicado maniobras de RCP que han sido considerado infructuosas.
• Edad entre 1 y 55 años (preferiblemente, aunque se puede aceptar hasta 60 años según características).
• Cualquier tipo de PCR, sin excluir las agresiones.
• Tiempo desde PCR hasta inicio de Soporte Vital Avanzado (SVA) (tiempo de parada) menor de 15 minutos.
• Tiempo desde PCR hasta entrada en bomba menor de 120 minutos.
• Ausencia de aspecto externo indicativo de adicción a drogas por vía parenteral.
• Ausencia de lesiones sangrantes en tórax y abdomen.
• Ausencia de infecciones sistémicas o enfermedades neoplásicas que constituyan una contraindicación para la donación de órganos.

Igualmente intentamos que los pacientes seleccionados para recibir el trasplante tengan ciertas características:

• Edad y comorbilidades acorde al donante.
• Isogrupo sanguíneo
• PRA preferiblemente entre 0-20%. Actualmente si los tiempos de isquemia fría lo permiten, se realiza tipaje de forma simultánea al crossmatch con el fin de aumentar el pool de posibles receptores que se encuentren en lista de espera de trasplante con mayor PRA.

En nuestro centro, se realiza una biopsia del donante en todos los casos, que habitualmente no es vinculante, y el resultado de la misma se valora tras el trasplante (salvo en los donantes en los que en su historia clínica exista patología que pueda afectar al injerto).

Conseguir unos tiempos adecuados y una isquemia fría corta es el objetivo más importante y limitante para la instauración del programa.

Respecto a la medicación inmunosupresora, solemos realizar la inducción con timoglobulina (inmunoglobulina antitimocítica), micofenolato y metilprednisolona. Dicha inmunosupresión pretende realizar una introducción retardada del anticalcineurínico para evitar aumento de nefrotoxicidad provocada por las propias circunstancias del donante (hipoperfusión, tiempos de isquemia…) que favorecen una necrosis tubular aguda con más prevalencia.

En nuestra experiencia hemos realizado 33 trasplantes de DANC desde 2010, y gracias al esfuerzo de todo el equipo de coordinación y trasplante seguimos con el programa activo, aunque actualmente su realización es mucho más testimonial (programa actual sólo en algunos centros de Andalucía, País Vasco, Cataluña y Cantabria). En 2022, sólo el 2,54% de las asistolias fueron DANC en España, lo que viene a demostrar la dificultad logística en la instauración de este tipo de programas de donación.

En la siguiente tabla, se muestran las características y resultados más relevantes en nuestra serie de pacientes.

Tabla 1. Características más relevantes de la serie de pacientes (años entre 2010-2023).

La DANC es una opción que, aunque limitada en España, ayuda a aumentar las opciones de trasplante de nuestros pacientes. Sin embargo, precisa de un gran esfuerzo multidisciplinar para su consecución. El protocolo de inducción utilizado en estos casos asocia la necesidad de timoglobulina para minimizar la nefrotoxicidad inducida por anticalcineurínicos que existe en estos pacientes por las características del injerto.

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