Retrasplante en el trasplante renal

Introducción

El trasplante renal es el mejor tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Sin embargo, la mejoría de la supervivencia del injerto en el primer año, consecuencia de la mayor eficacia de la inmunosupresión, no se ha acompañado de una mayor supervivencia a largo plazo, y seguimos con una tasa anual de fracaso del injerto de un 3-5% en donante fallecido óptimo, siendo algo menor (2-3%) en caso de donante vivo¹.

El incremento de la actividad trasplantadora en la actualidad hace que el fracaso del injerto sea una de las causas de necesidad de terapia sustitutiva renal y el número de pacientes retrasplantados a nivel global alcanza el 15% del total de trasplantes que se realizan².

Históricamente, los pacientes que optan a un retrasplante eran personas más jóvenes y con menos comorbilidades, pero altamente sensibilizados al haber estado expuestos al mayor evento sensibilizador que existe, que es haber sido trasplantado con anterioridad. Sin embargo, el mejor manejo de las comorbilidades y la experiencia adquirida ha favorecido el que no solo cada vez más pacientes opten a un retrasplante tras el fracaso de un primer injerto, sino que además un número creciente de ellos sean pacientes de edad avanzada (a partir de 60-65 años). Estos últimos suponen solo un 4-6% de la población retrasplantada³, pero, aunque las ventajas de la supervivencia con el trasplante disminuyen a medida que aumenta su edad (sobre todo por encima de 70 años) los pacientes de edad avanzada presentan menor mortalidad tras el retrasplante que permaneciendo en diálisis⁴.

En relación a la supervivencia del segundo injerto hay discrepancias según las series, aunque hay autores que han descrito una menor supervivencia del segundo con respecto al primer injerto^5,6, siendo el rechazo crónico la principal causa de fracaso hasta un 60% de los casos^7,8. La peor supervivencia del segundo injerto se ha relacionado con una estancia en diálisis (superior al año) tras el fracaso del primer injerto, la baja supervivencia del primer injerto (inferior a dos años), la edad del receptor (mayor de 50 años), el tabaquismo⁹, la ausencia de globulinas en inducción, la función retrasada del injerto, el rechazo agudo, o el uso de inmunosupresores diferentes al tacrolimus en mantenimiento^6,7,10.

En nuestro centro el uso de globulinas en inducción en los pacientes que optan a un retrasplante depende del riesgo inmunológico de la pareja donante/receptor. Habitualmente utilizamos dosis de 1,25 mg/kg/peso y el número de dosis (de una a cuatro), se ajustará en función del riesgo inmunológico, de la evolución del trasplante, de las complicaciones que puedan aparecer en el postrasplante inmediato y de los antecedentes infecciosos o neoplásicos que haya presentado el paciente en etapas anteriores.

El retrasplante puede resultar una opción controvertida si consideramos la constante escasez de injertos de los que disponemos, por lo que para algunos autores esta opción debería utilizarse sólo en caso de donación de vivo⁸. Sin embargo, la alternativa es volver a diálisis y en pacientes que se incluyen en diálisis tras el fracaso del injerto se ha descrito una mortalidad de hasta el 35% a los dos años de iniciar diálisis^11,12. La mortalidad de estos pacientes se ha relacionado con la edad del receptor en el momento del fracaso del injerto, los antecedentes de enfermedad cardiovascular¹² y con el riesgo incrementado de complicaciones infecciosas y neoplásicas que presentan tras su vuelta a diálisis ¹³.

Con todo, no es de extrañar que los mejores resultados del retrasplante se produzcan cuando éste se realiza de forma anticipada^8,13,14. Para ello, es necesaria la valoración precoz en aquellos pacientes que tienen posibilidades de ser retrasplantados, preferentemente de forma anticipada, cuando presentan un injerto disfuncionante¹⁵. El mantenimiento de la inmunosupresión dependerá del interés en mantener la función renal residual del injerto, especialmente en pacientes que optan por terapias domiciliarias, o de que el paciente opte a ser retrasplantado de forma relativamente rápida (donante de vivo, tiempos de espera cortos). Por el contrario, si esperamos complicaciones derivadas de un estado de sobreinmunosupresión (comorbilidades, tiempos de espera prolongados) lo aconsejable sería suspenderla¹³. En contra de mantener la inmunosupresión, hay experiencias recientes en las que la suspensión de la misma, a pesar de haberse asociado al desarrollo de una mayor tasa de anticuerpos y mayor PRA calculado, no se relacionó con una menor posibilidad de ser retrasplantado^12,16. De la misma manera, los progresos en los últimos años en el mundo de la inmunogenética o el desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores podrían ser claves para facilitar el retrasplante de los pacientes altamente sensibilizados¹⁷.

En resumen, una buena comunicación entre el nefrólogo de trasplante y el de la unidad de ERCA es fundamental en el proceso de valoración del paciente hacia el retrasplante, en la toma de decisiones compartidas y en el planteamiento de esta alternativa, preferentemente de forma anticipada⁸. Solo así podremos hacer un plan detallado del mejor abordaje para cada paciente, sobre todo en los pacientes de mayor edad, en los que se hace necesario un análisis exhaustivo de su estado funcional (fragilidad, comorbilidades), planificar la actitud a seguir con respecto a la inmunosupresión, valorando los beneficios y posibles complicaciones asociadas al retrasplante, pero sin olvidar los riesgos asociados a su vuelta a diálisis^13,18.

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