Trasplante renal de donante en asistolia controlada

Beneficio de expandir el pool de donantes utilizando riñones de donación en asistolia controlada (DAC)
 

El aumento en el número de pacientes en lista de espera de un trasplante renal ha hecho que se haya ido considerando aumentar el número de potenciales donantes aceptando riñones que previamente no se consideraban óptimos para el trasplante. Entre estos se encuentran la utilización de riñones de donantes con criterios expandidos (DCE), definidos en función de su edad y de otras características como la creatinina final, la hipertensión o el fallecimiento por accidente cerebrovascular, de donantes con fracaso renal agudo o de donantes de asistolia ^1,2.

La utilización de estos últimos, principalmente de donantes en asistólica controlada (DAC) tipo III de Maastricht se ha ido incrementando en los últimos años en distintos países. Así, en Reino Unido, el porcentaje de donantes en asistolia se multiplicó por seis entre 2004 y 2013, en Holanda un 43% de los trasplantes renales realizados entre 2000 y 2017 procedían de DAC y en España la DAC llegó a representar un 42% de los donantes de trasplante renal de donantes fallecidos en 2022 ^3-5. El uso de injertos renales de DAC ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes más que si continuaban en la lista de espera, acortando los tiempos para recibir un trasplante, contribuyendo así a expandir el “pool” de potenciales donantes y a reducir el crecimiento de la lista de espera ^4,6-10.

El hecho de que los injertos renales obtenidos de DAC hayan sufrido un tiempo de parada circulatoria hace que puedan haber sufrido un daño isquémico variable que comprometan sus resultados. Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios han detectado que estos riñones sufren más función retrasada del injerto y más “no función primaria”, los resultados en cuanto a la supervivencia del injerto renal y del paciente son similares a los obtenidos con trasplante de muerte encefálica (DME) (Figura 1) ^4,8. Además, los resultados han ido mejorando a lo largo de los años por la mayor experiencia en su manejo y en la selección de los donantes ¹¹. Esta mayor experiencia ha ido haciendo que cada vez se utilicen más injertos de DAC con criterios expandidos, con resultados similares a los de DME/DCE ^{12, 13}. El uso de injertos de DAC/DCE o de DAC de donantes mayores de 60 años mejora la supervivencia respecto a seguir en la lista de espera ^6,14. El estudio GEODAS ha demostrado que la supervivencia, censurando por fallecimiento, del trasplante renal de DAC >65 años es equivalente a los de DME ¹⁵, aunque no se ha confirmado que la supervivencia del receptor sea mejor que si continuaba en la lista de espera ¹⁶.

Variables que influyen en los resultados de los trasplantes de DAC (Tabla 1)
 

La calidad del donante tiene una mayor influencia en los resultados del trasplante que el tipo de donación (DAC versus DME). Entre las características del donante que influyen están la historia de hipertensión, de diabetes, los antecedentes cardiovasculares, la disfunción renal y, fundamentalmente, la edad, que es la variable que influye más en los resultados de la DAC^{8, 9, 14,17-19}.

Como se comentó previamente, cada vez se han utilizado injertos de DAC de mayor edad, con beneficio demostrado en la supervivencia del receptor por lo menos hasta los 65 años ¹⁶. Tras la edad, la variable de mayor influencia es la isquemia fría, siendo, además, una variable modificable. Se ha demostrado que la disminución de la isquemia fría ha contribuido a mejorar los resultados de los injertos de DAC/DCE ¹¹. De forma similar, recientemente se ha observado que una reducción de los tiempos quirúrgicos puede mejorar los resultados en este tipo de trasplantes, siempre más sensibles al daño isquémico. Entre estos, parece de interés intentar reducir el tiempo de extracción, definido como el intervalo entre el inicio del clampaje y la colocación del riñón donado en hielo ^{19, 20}. Ni los parámetros de perfusión en la máquina, ni los resultados de la biopsia, ni las escalas de valoración de riesgo del donante se han demostrado útiles para valorar la viabilidad de los órganos obtenido mediante DAC ¹⁹.

¿Podemos mejorar los resultados de los trasplantes de DAC?
 

Además, de reducir la isquemia fría y el daño isquémico relacionado con los tiempos quirúrgicos, se han considerado otros procedimientos para mejorar los resultados de los injertos de DAC. El uso de perfusión regional normotérmica con ECMO en el donante ha demostrado mejores resultados (menor función retrasada del injerto y mayor función renal al primer año) y un aprovechamiento de un mayor número de órganos que la extracción super-rápida ^21,22.

Para el mantenimiento del riñón tras la extracción, el uso de máquina de perfusión, además de permitir estimar la viabilidad del órgano, reduce la incidencia de función retrasada del injerto, aunque no mejora la supervivencia del injerto a largo plazo ²³. De forma importante, respecto de la inmunosupresión, se sabe que se debe usar inducción en todos los receptores de DAC, ya que permite limitar la exposición a anticalcineurínicos. Aunque no hay unas recomendaciones específicas sobre el tipo de inducción y muchos centros utilizan basiliximab en DAC ¹⁹ se sabe que el uso de agentes antilinfocitarios protege de la función retrasada del injerto y disminuye la incidencia de rechazo agudo en estos pacientes ²⁴. Un estudio prospectivo recientemente llevado a cabo específicamente en receptores de DAC ha demostrado mayor supervivencia del paciente, del injerto y menor tasa de rechazo agudo en los pacientes tratados con timoglobulina que en los que recibían inducción con basiliximab ²⁵.