Resultados clínicos del cambio de clopidogrel a ticagrelor en pacientes hospitalizados con SCA sometidos a una intervención coronaria percutánea

Conclusiones

• Este estudio retrospectivo a gran escala y en el mundo real en el que participaron pacientes contemporáneos con SCA sometidos a una ICP que inicialmente recibieron clopidogrel demostró que:

  • La edad avanzada, el ictus previo, la ICP previa y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <45 ml/min/1,73 m2 favorecieron continuar con clopidogrel

  • Se identificaron como factores predisponentes para cambiar a ticagrelor el sexo masculino, la diabetes mellitus, lesión en la arteria principal izquierda (LM) y el número de stents implantados

  • El cambio a ticagrelor se asoció con una mayor tasa de hemorragia tipo 2/3/5, según el Consorcio de Investigación Académica en Sangrado (BARC) o los NACE, vs. continuar con clopidogrel; sin reducción de la tasa de complicaciones cardíacas graves (MACE)

• El cambio de clopidogrel a ticagrelor debe realizarse con precaución.

• Se requieren más ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para diseñar una estrategia de cambio de clopidogrel a ticagrelor.

¿Por qué es importante?

• Debido a la evaluación incompleta del riesgo de isquemia o hemorragia tras la hospitalización de los pacientes con SCA, los médicos administran primero un tratamiento antiplaquetario conservador con clopidogrel en lugar de ticagrelor como precaución para prevenir posibles daños.

  • Cabe señalar que el clopidogrel está asociado con menores hemorragias y menos eventos adversos que el ticagrelor.

• Después de realizar las evaluaciones clínicas pertinentes durante la hospitalización, a menudo se pasó a los pacientes de clopidogrel a ticagrelor.

• Los beneficios clínicos de cambiar de clopidogrel a ticagrelor a los pacientes con SCA sometidos a una ICP siguen siendo controvertidos.

Diseño del estudio

• Este estudio retrospectivo y de vida real realizado en un solo centro en el que participaron pacientes con SCA sometidos a una ICP (en el hospital general de Northern Theatre Command [Shenyang, China] entre marzo de 2016 y marzo de 2018) evaluó los predictores independientes y los resultados clínicos a largo plazo derivados de continuar con clopidogrel vs. pasar a ticagrelor.

  • Criterios de inclusión: Pacientes inicialmente tratados con clopidogrel durante la hospitalización

  • Exclusión: Pacientes participantes en otros ensayos clínicos y que fueron dados de alta sin registro de medicación con clopidogrel o ticagrelor

  • Resultados clínicos: Resultado principal: NACE* a los 12 meses del alta; resultados secundarios: cada componente de los NACE^§

Resultados clave

Características basales de los pacientes

• De los 10 519 pacientes con SCA sometidos a una ICP tratados inicialmente con clopidogrel, 1405 (13,4 %) se les cambió a ticagrelor durante la hospitalización.

• Pacientes que pasaron a ticagrelor:

  • Eran más jóvenes, el porcentaje de hombres era mayor y tenían menos comorbilidades como hipertensión, infarto de miocardio (IM) previo, ICP previa, ictus previo y anemia vs. los que continuaron con clopidogrel (P <0,05 en todos casos)

  • Tenían más lesiones localizadas en la LM y la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y más stents de mayor longitud media implantados

• El porcentaje de pacientes con diagnóstico de IM con elevación del segmento ST ‐fue significativamente mayor en el grupo que continuó el tratamiento con clopidogrel (P<0,05).

Factores predisponentes del cambio a ticagrelor: Análisis multivariante—odds ratio

• Entre las variables relacionadas con la continuación de clopidogrel se incluyen:

  • Edad: 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,96–0,97); P <0,001

  • Ictus previo: 0,75 (IC del 95 %: 0,62-0,91); P= 0,003

  • ICP previa: 0,60 (IC del 95 %: 0,51-0,70); P <0,001

  • TFGe <45 ml/min/1,73 m2: 0,39 (IC del 95 %: 0,23-0,67); P <0,001

• Las variables que fueron predictores positivos del cambio a ticagrelor incluyeron:

  • Sexo masculino: 1,29 (IC del 95 %: 1,11-1,50); P <0,001

  • Diabetes mellitus: 1,24 (IC del 95 %: 1,09-1,41); P <0,001

  • Lesión responsable en LM: 1,32 (IC del 95 %: 1,24-1,41); P <0,001

  • Número de stents: 1,01 (IC del 95 %: 1,01-1,02); P <0,001

Resultados clínicos (cambiaron a ticagrelor [n = 1405] vs. continuaron con clopidogrel [n = 9114] a los 12 meses):

• Análisis no ajustados: Incidencia significativamente mayor de NACE: 7,47 % vs. 6,03 % (P = 0,035); Hemorragia BARC tipo 2/3/5: 6,05 % vs. 3,20 % (P <0,001); tasa significativamente más baja de MACE: 1,21 % vs. 2,57 % (P = 0,002)

• Ajuste multivariable: las diferencias en la tasa de NACE (HR— 1,51, IC del 95 %: 1,18–1,91; P <0,001) y hemorragia clínicamente relevante (HR— 2,01, IC del 95 %: 1,52–2,66; P <0,001) siguieron siendo estadísticamente significativas; sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de MACE o sus componentes (P ˃<0,05 en todos casos)

Limitaciones

• Podría existir un efecto de confusión no medido entre los grupos de tratamiento debido a la naturaleza observacional del estudio

• Los factores asociados con el cambio de medicación fueron solo «indicadores»

• El estudio no evaluó con precisión los efectos adversos de los inhibidores de P2Y12 ni pudo cuantificar la adhesión a ticagrelor a lo largo del tiempo. La conclusión del estudio no pudo extenderse al cambio entre los inhibidores de P2Y12 después del alta.

* Definido como un compuesto de MACE (compuesto de muerte por causas cardiovasculares, IM e ictus) y hemorragia BARC tipo 2/3/5 clínicamente relevante).
§ Muerte por causas cardiovasculares (cualquier fallecimiento por causas cardíacas, fallecimiento no presenciado o fallecimiento por una causa desconocida, ictus (pérdida local o sistémica de la función neurológica atribuible a causas vasculares del sistema nervioso central que dura al menos 24 horas), IM (Cuarta Definición Universal) de las directrices de IM ).

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